مراکزدرمانی طلبکار و بیماران درانتظار!
مریم رستگار
بیمه سلامت با هدف عدالت درمانی ایجاد شد، اما درسال های اخیرعدم پرداخت مطالبات مراکزدرمانی چالش هایی را برای بیمه شدگان و فعالان حوزه سلامت دراستان به وجود آورده است. به گزارش خراسان رضوی، همزمان با آغازهفته ملی بیمه سلامت، محمد وجدانی، مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی مهمان «رودرو» روزنامه خراسان شد تا به وضعیت منابع و مصارف بیمه، بدهی به مراکزدرمانی، تأخیر درپرداخت هزینه‌های بیماران، تخلفات برخی مؤسسات درمانی و سوالات شهروندان درحوزه بیمه سلامت پاسخ دهد.
بحران مالی در بیمه سلامت استان
مدیرکل بیمه سلامت استان درمورد علت طولانی شدن زمان پرداخت حق بیمه به موسسات و مراکز درمانی گفت: بحران مالی بیمه سلامت طی سه سال اخیر، به دلیل سیاست کاهش پرداخت از جیب مردم، تشدید شده است. درخراسان رضوی، ۷۶ درصد بیمه‌شدگان (شامل دهک‌های اول تا پنجم و روستاییان) هیچ حق بیمه‌ای نمی‌پردازند ودرمجموع،۸۰ درصد منابع مالی سازمان به اعتبارات دولتی وابسته است. با وجود داشتن ۴ میلیون و۸۲۰ هزار بیمه شده و۶ هزار و۴۲۰ مؤسسه طرف قرارداد، نیاز سالانه بیمه حدود ۲۵ هزار میلیارد تومان است، درحالی که با محاسبه سرانه ۴ میلیون و ۸۲۰ هزار تومانی، شکاف بزرگی میان منابع و مصارف ایجاد شده است. بدون تأمین سهم دولت، توازن مالی غیرممکن خواهد بود.
بدهی ۸ هزار میلیارد تومانی به مراکز درمانی استان
محمد وجدانی درمورد میزان بدهی‌های بیمه به مراکز درمانی با بیان این که درسال۱۴۰۴پرداخت مطالبات مراکز درمانی با حدود پنج تا شش ماه عقب‌ماندگی مواجه شده است گفت: بدهی بیمه سلامت درکشور به ۴۵ هزار میلیارد تومان رسیده است که سهم خراسان رضوی نیز رقم قابل توجهی است. مجموع بدهی استان به مراکز دولتی و خصوصی، حدود ۸ هزار میلیارد تومان است که ۴.۵ تا ۵ هزار میلیارد تومان آن مربوط به بیمارستان‌های دانشگاهی است. با وجود دریافت رتبه نخست کشوری درجذب اعتبار (۵.۳ هزار میلیارد تومان)، منابع دریافتی همچنان برای تسویه مطالبات کافی نیست. با این حال، تلاش می‌شود با پرداخت‌های علی‌الحساب، از انباشت بیشتر بدهی‌ها جلوگیری شود.
اجرای طرح‌های محله محور با هدف حذف هزینه‌های القایی
وجدانی با انتقاد ازتجویزآزمایش‌های تکراری، تصویربرداری‌های غیرضروری، تجویزهای خارج از ضوابط و دریافت تعرفه‌های اضافی گفت: هزینه‌های غیرضروری و القایی درمان، منابع بیمه سلامت را به‌شدت کاهش داده است. برای مقابله با این تخلفات، طرح پیشگیری محله‌محور با استفاده از هوش مصنوعی و با هدف شناسایی زودهنگام بیماری‌ها وجلوگیری ازخدمات اضافی، به‌صورت پایلوت درمحله خلج مشهد با جمعیت ۴۰ هزار نفری اجرا می‌شود.
پاسخ به سوالات شهروندان
مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی درپاسخ به سوالی درمورد تأخیر در پرداخت هزینه های بیماران صعب‌العلاج گفت: تعداد بیماران تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران خاص دراستان به ۲۸۵ هزار نفر رسیده است. این بیماران علاوه بر پوشش کامل درمان دربیمارستان‌های دولتی، تا سقف ۱۰۰میلیون تومان برای هزینه‌های جانبی حمایت می‌شوند. با وجود کاهش صف انتظار از۱۲هزار به ۵ هزارنفر، میانگین زمان دریافت مطالبات، حدود چهارماه است.
وجدانی درپاسخ به سوال دیگر از شهروندان در مورد عدم پذیرش مراکز درمانی به علت عدم پرداخت مطالبات بیمه سلامت، با تأکید براینکه هیچ بیمارستان دولتی یا خصوصی حق ندارد به بهانه پرداخت نشدن مطالبات بیمه سلامت، ازپذیرش بیمارخودداری کند، افزود: پزشکان ومراکزدرمانی قانوناً موظف به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه هستند و تخلف برخی ازآن‌ها قابل چشم‌پوشی نیست. بیمه سلامت با تخلفات برخورد می‌کند و شهروندان می‌توانند موارد تخلف را از طریق سامانه شبانه‌روزی ۱۶۶۶ گزارش دهند.
وی در مورد گسترش پوشش خدمات بیمه سلامت درمورد بیماران خاص نیزگفت: تمام هزینه‌های دیالیزبیماران را درمراکزدولتی وخصوصی پرداخت می‌کنیم و دریافت وجه بابت خدمات تحت پوشش دیالیز تخلف است.اگر بتوانیم با پیشگیری، ابتلا به دیابت و عوارض آن را کاهش دهیم، بخش بزرگی از این منابع آزاد خواهد شد و می‌توان آن را صرف ارتقای کیفیت خدمات درمانی کرد.
وجدانی درپاسخ سوالی درمورد تأثیر بدهی های بیمه به دانشگاه علوم پزشکی به تاخیر درپرداخت حقوق کادردرمان گفت:ما مشکلات مراکزدرمانی، دانشگاه علوم پزشکی، پرستاران، داروخانه‌ها و بیماران را انکارنمی‌کنیم. تأخیر درپرداخت مطالبات حتی می‌تواند باعث شود بیمارستان‌ها درتأمین برخی داروها و تجهیزات دچارمشکل شوند و بیماران ناچار به خرید آزاد آن‌ها باشند. راه برون‌رفت از این وضعیت، تأمین به‌موقع سهم دولت، کاهش هزینه‌های القایی، تقویت پیشگیری و اجرای دقیق قوانین است. مردم نباید هزینه کمبود منابع یا اجرا نشدن تعهدات قانونی مراکز درمانی را بپردازند.
بحران مالی در بیمه سلامت استان
مدیرکل بیمه سلامت استان درمورد علت طولانی شدن زمان پرداخت حق بیمه به موسسات و مراکز درمانی گفت: بحران مالی بیمه سلامت طی سه سال اخیر، به دلیل سیاست کاهش پرداخت از جیب مردم، تشدید شده است. درخراسان رضوی، ۷۶ درصد بیمه‌شدگان (شامل دهک‌های اول تا پنجم و روستاییان) هیچ حق بیمه‌ای نمی‌پردازند ودرمجموع،۸۰ درصد منابع مالی سازمان به اعتبارات دولتی وابسته است. با وجود داشتن ۴ میلیون و۸۲۰ هزار بیمه شده و۶ هزار و۴۲۰ مؤسسه طرف قرارداد، نیاز سالانه بیمه حدود ۲۵ هزار میلیارد تومان است، درحالی که با محاسبه سرانه ۴ میلیون و ۸۲۰ هزار تومانی، شکاف بزرگی میان منابع و مصارف ایجاد شده است. بدون تأمین سهم دولت، توازن مالی غیرممکن خواهد بود.
بدهی ۸ هزار میلیارد تومانی به مراکز درمانی استان
محمد وجدانی درمورد میزان بدهی‌های بیمه به مراکز درمانی با بیان این که درسال۱۴۰۴پرداخت مطالبات مراکز درمانی با حدود پنج تا شش ماه عقب‌ماندگی مواجه شده است گفت: بدهی بیمه سلامت درکشور به ۴۵ هزار میلیارد تومان رسیده است که سهم خراسان رضوی نیز رقم قابل توجهی است. مجموع بدهی استان به مراکز دولتی و خصوصی، حدود ۸ هزار میلیارد تومان است که ۴.۵ تا ۵ هزار میلیارد تومان آن مربوط به بیمارستان‌های دانشگاهی است. با وجود دریافت رتبه نخست کشوری درجذب اعتبار (۵.۳ هزار میلیارد تومان)، منابع دریافتی همچنان برای تسویه مطالبات کافی نیست. با این حال، تلاش می‌شود با پرداخت‌های علی‌الحساب، از انباشت بیشتر بدهی‌ها جلوگیری شود.
اجرای طرح‌های محله محور با هدف حذف هزینه‌های القایی
وجدانی با انتقاد ازتجویزآزمایش‌های تکراری، تصویربرداری‌های غیرضروری، تجویزهای خارج از ضوابط و دریافت تعرفه‌های اضافی گفت: هزینه‌های غیرضروری و القایی درمان، منابع بیمه سلامت را به‌شدت کاهش داده است. برای مقابله با این تخلفات، طرح پیشگیری محله‌محور با استفاده از هوش مصنوعی و با هدف شناسایی زودهنگام بیماری‌ها وجلوگیری ازخدمات اضافی، به‌صورت پایلوت درمحله خلج مشهد با جمعیت ۴۰ هزار نفری اجرا می‌شود.
پاسخ به سوالات شهروندان
مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی درپاسخ به سوالی درمورد تأخیر در پرداخت هزینه های بیماران صعب‌العلاج گفت: تعداد بیماران تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران خاص دراستان به ۲۸۵ هزار نفر رسیده است. این بیماران علاوه بر پوشش کامل درمان دربیمارستان‌های دولتی، تا سقف ۱۰۰میلیون تومان برای هزینه‌های جانبی حمایت می‌شوند. با وجود کاهش صف انتظار از۱۲هزار به ۵ هزارنفر، میانگین زمان دریافت مطالبات، حدود چهارماه است.
وجدانی درپاسخ به سوال دیگر از شهروندان در مورد عدم پذیرش مراکز درمانی به علت عدم پرداخت مطالبات بیمه سلامت، با تأکید براینکه هیچ بیمارستان دولتی یا خصوصی حق ندارد به بهانه پرداخت نشدن مطالبات بیمه سلامت، ازپذیرش بیمارخودداری کند، افزود: پزشکان ومراکزدرمانی قانوناً موظف به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه هستند و تخلف برخی ازآن‌ها قابل چشم‌پوشی نیست. بیمه سلامت با تخلفات برخورد می‌کند و شهروندان می‌توانند موارد تخلف را از طریق سامانه شبانه‌روزی ۱۶۶۶ گزارش دهند.
وی در مورد گسترش پوشش خدمات بیمه سلامت درمورد بیماران خاص نیزگفت: تمام هزینه‌های دیالیزبیماران را درمراکزدولتی وخصوصی پرداخت می‌کنیم و دریافت وجه بابت خدمات تحت پوشش دیالیز تخلف است.اگر بتوانیم با پیشگیری، ابتلا به دیابت و عوارض آن را کاهش دهیم، بخش بزرگی از این منابع آزاد خواهد شد و می‌توان آن را صرف ارتقای کیفیت خدمات درمانی کرد.
وجدانی درپاسخ سوالی درمورد تأثیر بدهی های بیمه به دانشگاه علوم پزشکی به تاخیر درپرداخت حقوق کادردرمان گفت:ما مشکلات مراکزدرمانی، دانشگاه علوم پزشکی، پرستاران، داروخانه‌ها و بیماران را انکارنمی‌کنیم. تأخیر درپرداخت مطالبات حتی می‌تواند باعث شود بیمارستان‌ها درتأمین برخی داروها و تجهیزات دچارمشکل شوند و بیماران ناچار به خرید آزاد آن‌ها باشند. راه برون‌رفت از این وضعیت، تأمین به‌موقع سهم دولت، کاهش هزینه‌های القایی، تقویت پیشگیری و اجرای دقیق قوانین است. مردم نباید هزینه کمبود منابع یا اجرا نشدن تعهدات قانونی مراکز درمانی را بپردازند.